Телефон «Горячей линии» главного врача 8 (927) 735-62-92

История развития фтизиатрии

Перельман М. И., Корякин В. А.
 
Туберкулез как заболевание, поражающее людей, известен с древних времен. Отчетливые признаки костного туберкулеза, в частности туберкулезного спондилита, были найдены в скелете человека, жившего еще в каменном веке.
Аналогичные изменения обнаруживались и в мумифицированных трупах египтян, умерших за 2000—3000 лет до н. э.
«Фтизиологией» (от греч. «phthisis» — истощение) называл науку о туберкулезе Мортон (R. Morton) — автор первой монографии об этом заболевании «Фтизиология, или трактат о чахотке» (1689).
 
В XVI веке французский анатом Сильвий (F. Sylvius de Вое) при описании поражений легких у больных, умерших от чахотки, употребил слово «бугорок» (tuberculum). Однако лишь в начале XIX века во Франции патологи и терапевты Бейль (G. Bayle), а затем Лаэннек (R. Lаennес) показали, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза. Лаэннек и немецкий терапевт Шенляйн (J. Schonlein) ввели термин «туберкулез».
 
Основные клинические проявления заболевания, которое позже было названо туберкулезом, — кашель, мокрота, кровохарканье, истощение — описаны еще Гиппократом, Галеном, Абу Али Ибн Синой (Авиценной). Они, как и многие последующие поколения врачей, относили к туберкулезу и большинство других хронических заболеваний легких.
 
Еще задолго до открытия возбудителей инфекционных заболеваний предполагалось, что туберкулез — заразная болезнь. Почти за 2000 лет до н. э. в своде законов Вавилонии («Кодекс Хаммурапи») было закреплено право на развод с женой, больной (судя по симптомам) легочным туберкулезом. В Индии, Португалии, Венеции были законы, требующие сообщать обо всех случаях заболеваний.
 
В середине XIX века французский морской врач Вильмен (В. Villemin) наблюдал заражение туберкулезом матросов от одного из них, который уже был болен. Чтобы доказать инфекционную природу туберкулеза, Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Животные умирали от туберкулеза. После дальнейших опытов, в которых Вильмен вызывал туберкулез у животных введением им в дыхательные пути мокроты или крови больных туберкулезом, он заключил, что туберкулез — заразная, «вирулентная» болезнь.
 
Инфекционную природу туберкулеза подтвердил также патолог Конгейм (J. Cohnheim) в опытах на животных (1879). Кусочки органов больных туберкулезом он вводил в переднюю камеру глаза кролика, где и наблюдал образование туберкулезных бугорков.
 
В 1882 г. произошло крупнейшее научное событие: немецкий бактериолог Роберт Кох (R. Koch) открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха (БК). Возбудителя туберкулеза Кох обнаружил при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после предварительной окраски препарата везувином и метиленовым синим.
 
Кох выделил возбудителя туберкулеза в виде чистой культуры и с ее помощью вызвал заболевание туберкулезом у подопытных животных. На заседании физиологического общества в Берлине 24 марта 1882 г. Кох сделал доклад «Этиология туберкулеза», в котором представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза.
 
За это открытие Кох в 1911 г. был удостоен Нобелевской премии. Среди причин, способствующих возникновению и развитию туберкулеза, Кох подчеркивал роль социальных факторов. «Готовность к болезни, — писал он, — особенно велика в ослабленных, находящихся в плохих условиях организмах. Пока имеются на Земле трущобы, куда не проникает луч солнца, чахотка будет и дальше существовать».
 
В 1982 г. по решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) широко отмечалось 100-летие со дня открытия Кохом возбудителя туберкулеза.
В 1890 г. Кох впервые получил туберкулин, который он определил как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур». На конгрессе врачей в Берлине он сообщил об этом средстве, которое якобы может сделать неуязвимым восприимчивых к туберкулезу животных и излечить их от туберкулеза. «Возможно, — сказал Кох, — это средство окажется полезным и людям».
 
Сообщение Коха вызвало востороженные отклики ученых всего мира. Об этом красноречиво свидетельствуют слова А. С. Шкляревского, который писал: «Благодаря гению и труду одного человека 75 миллионов людей, обреченных на гибель, могут быть возвращены к жизни и полезной деятельности. Никому не было дано совершить такой подвиг. Да он едва возможен в будущем, так как в медицине нет объекта, который по своему распространению и роковому значению равнялся бы с туберкулезом».
 
Однако предполагавшаяся в связи с открытием туберкулина революция в лечении и профилактике туберкулеза оказалась мифом. Радостные надежды у
тысяч больных туберкулезом, которые направились к Коху в Берлин, сменились чувством разочарования: туберкулин не давал лечебного эффекта, более того, туберкулин вызывал прогрессирование туберкулеза. Кох был осужден медицинской общественностью.
 
Из патоморфологических исследований, опубликованных после сообщения Лаэннека, необходимо выделить работы Н. И. Пирогова, описавшего в 1852 г. гигантские клетки в туберкулезном бугорке. Чешский патологоанатом Гон (A. Ghon) в 1912 г. описал обызвествленный первичный туберкулезный очаг, который был назван очагом Гона.
 
В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А. И. Абрикосова, в которых приводилось детальное описание морфологических очаговых изменений в легких при начальных проявлениях легочного туберкулеза (очаг Абрикосова). А. И. Абрикосов — создатель отечественной школы патологоанатомов, изучавших туберкулез.
 
В разработке методов диагностики туберкулеза историческими вехами стали предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускультация легких и открытие в 1895 г. Рентгеном (W. К. Rontgen) Х-лучей.
 
В 1907 г. детский врач из Вены Пирке (С. Pirquet) предложил кожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных людей. Он ввел понятие об аллергии и явился основоположником туберкулинодиагностики.
 
В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен (A. Calmette, J. Guerin) создали вакцинный штамм микобактерий туберкулеза (МВТ) для противотуберкулезной вакцинации людей. Этот штамм они получили в результате многократных (230) последовательных пассажей МБТ бычьего вида (Mycobacterium bovis). Вакцинный штамм был назван «бациллы Кальметта — Герена» (BCG, Bacilles Calmette — Guerin). Вакцина БЦЖ впервые была привита новорожденному ребенку в 1921 г.
 
Борьба с туберкулезом требовала объединенных усилий многих врачей. Первые врачебные конференции и съезды по вопросам борьбы с туберкулезом состоялись во Франции, Англии, Германии в конце XIX — начале XX века. В 1902 г. в Берлине была проведена первая международная конференция, посвященная туберкулезу. В работе ряда западно-европейских конференций по туберкулезу активное участие принимали и отечественные врачи.
 
В России противотуберкулезное движение началось в конце XIX века. Основывалось оно на благотворительной деятельности, в которой участвовали различные организации и многочисленные представители всех сословий. Первыми общественными организациями по изучению мер борьбы с туберкулезом были комиссии при Пироговском обществе и при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия» (1891).
 
Пироговское общество вначале объединяло врачей Петербурга и Москвы. Однако уже I съезд, созванный Пироговским обществом в 1885 г., был фактически Всероссийским. В дальнейшем общество было оформлено как Всероссийское. На IV съезде в 1891 г. программной являлась проблема изучения туберкулеза и мер борьбы с этим заболеванием.
 
В 1900 г. на Пироговском съезде врачей в Казани была создана постоянная комиссия по изучению туберкулеза. Комиссия разработала основу классификации туберкулеза, форму регистрационных карточек и подготовила материалы к созыву специального совещания по борьбе с туберкулезом в России.
 
Важное значение имела разработка наглядных пособий для популяризации среди населения сведений о туберкулезе. Выставки этих пособий в России привлекли большое внимание отечественных и зарубежных врачей.
 
В результате обсуждения вопросов организации противотуберкулезных мероприятий на съезде врачей Пироговского общества и Пироговской комиссии по туберкулезу в России стали возникать многочисленные общества по борьбе с этим заболеванием. Общества подчеркивали большую роль социальных факторов в распространении туберкулеза, обращали внимание на необходимость улучшения питания и жилищных условий населения, повышения уровня’ грамотности, борьбы с алкоголизмом, отмене телесных наказаний, введения обязательного страхования рабочих, организации доступной медицинской помощи.
 
Секция по борьбе с туберкулезом при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия» была организована в 1908 г. Просветительская и студенческая комиссии при секции занимались проведением лекций, оформлением плакатов, воззваний, выставок с целью профилактики туберкулеза. В 1911 г. секция поставила вопрос о строительстве первого санатория для больных туберкулезом.
 
Одним из широких мероприятий секции была организация, по предложению А. А. Владимирова, 20 апреля 1911 г. первого Туберкулезного дня, или Дня «Белой ромашки». В этот день в Москве на площадях, улицах, в магазинах, трамваях, учреждениях были расклеены 1000 плакатов, розданы 22 000 плакатов-летучек и 100 000 листков, в которых содержались сведения о причинах туберкулеза, мерах его предупреждения.
 
Для получения денежных средств была организована массовая продажа целлулоидного цветка — белой ромашки, которая стала эмблемой борьбы с туберкулезом. В Москве и Петербурге в этот день было собрано более 150 000 р. Московская секция Пироговского общества финансировала проведение таких дней в Ярославле и Костроме, где были организованы местные общества по борьбе с туберкулезом.
 
Результатом деятельности Пироговского общества в 1910 г. стала организация Всероссийской лиги по борьбе с туберкулезом — общественной организации, существовавшей в основном на благотворительные средства. Первым председателем правления лиги был В. А. Воробьев (1864—1951) —выдающийся терапевт и фтизиатр, один из организаторов Всесоюзного общества фтизиатров.
 
Лига располагала 43 амбулаторными противотуберкулезными учреждениями и 18 стационарами на 308 коек. Она занималась сбором средств для борьбы с туберкулезом, регистрацией больных, организацией туберкулезных санаториев, амбулаторий и больниц, санитарным просвещением населения.
 
При лечении больных туберкулезом в XIX веке использовались в основном санаторно-курортные факторы, гигиенические мероприятия, диетотерапия. В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый противотуберкулезный диспансер (от франц. dispenser — избавлять, освобождать). В этом новом учреждении оказывалась больным не только медицинская, но и социальная помощь. Затем диспансеры были созданы и в других европейских странах.
 
В 1882 г. в Риме Форланини (С. Forlanini) предложил использовать при лечении больных легочным туберкулезом искусственный пневмоторакс. Этот метод получил широкое распространение. В России А. Н. Рубель применил наложение искусственного пневмоторакса в 1910 г., а в 1912 г. опубликовал первую в мире монографию об этом методе лечения больных туберкулезом.
 
В 1909 г. в Москве была открыта первая бесплатная амбулаторная лечебница для больных туберкулезом. В ней безвозмездно работали 16 врачей, которые проводили наряду с лечебной большую профилактическую работу среди населения.
 
Вопросы лечения больных туберкулезом занимали большое место в исследованиях видных отечественных ученых-терапевтов Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова, В. А. Манассеина.
 
Г. А. Захарьин, детально разработавший анамнестический метод диагностики туберкулеза и других заболеваний, обосновал терапию больных туберкулезом как сочетание гигиенических мероприятий, климатотерапии, диетотерапии и медикаментозного лечения.
 
В противотуберкулезных диспансерах, создаваемых в городах и сельской местности, сосредоточилась диагностическая, лечебная, социально-гигиеническая и санитарно-просветительная работа, решались вопросы раннего и своевременного выявления туберкулеза и экспертизы трудоспособности больных. Диспансеры становились центрами борьбы с туберкулезом, по инициативе которых создавались специализированные больницы, санатории, детские площадки, лесные школы.
 
После Октябрьской революции наступил новый этап в развитии противотуберкулезной службы в нашей стране. С этого времени организация борьбы с туберкулезом была переведена с благотворительной на государственную основу. При Наркомздраве РСФСР была утверждена секция по борьбе с туберкулезом.
 
В ее работе активно участвовали нарком здравоохранения Н. А. Семашко и его заместитель 3. П. Соловьев. Первым руководителем секции был Е. Г. Мунблит.
 
Постепенно получила развитие новая медицинская специальность — фтизиатрия, для формирования которой много сделали В. А. Воробьев, А. Я. Штернберг, А. А. Кисель, Т. П. Краснобаев, В. Д. Маркузон.
 
В 1922 г. противотуберкулезные учреждения в стране были взяты на государственный бюджет. С целью выявления больных туберкулезом широко пропагандировалась необходимость обследования в диспансерах всех «кашляющих, худеющих, потеющих» людей.
 
Этот период совпал с внедрением в лечебную практику рентгеновской техники. Ее использование коренным образом изменило представления о возникновении и течении туберкулеза, поставило на качественно новый уровень диагностику и контроль за развитием заболевания. Однако оснащение диспансеров лабораторной и рентгеновской техникой было недостаточным, что приводило к гипердиагностике туберкулеза.
 
Контингенты больных туберкулезом быстро росли, а многие больные с запущенными формами туберкулеза оставались вне сферы наблюдения диспансерами. К концу 20-х годов работа диспансеров начала перестраиваться. От призывов к населению обращаться в диспансеры перешли к обучению врачей общей лечебной сети методам выявления туберкулеза.
 
Медицинские работники общей лечебной сети активно включились в борьбу с туберкулезом. В диспансеры стали направлять больных только с подозрением на туберкулез. К противотуберкулезной работе были привлечены местные Советы рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов и общественные организации.
 
Массовыми противотуберкулезными мероприятиями в 20-е годы были ежегодные «туберкулезные трехдневники», на которых происходило обучение элементарным правилам профилактики туберкулеза и сбор средств для нужд диспансеров и лесных школ. Особое внимание уделялось борьбе с туберкулезом среди сельского населения. Н. А. Семашко в 1926 г. опубликовал брошюру «Туберкулез — бич крестьян».
 
В 1918 г. в Москве по инициативе врачей А. И. Лапшина и С. М. Швайцера при участии Н. А. Семашко был организован первый в стране Научно-исследовательский институт туберкулеза (теперь Российский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ).
 
Для института был выделен большой комплекс из двух зданий. Первое — бывший дворянский женский Александровский институт (теперь терапевтический корпус), второе — Мариинская больница для бедных (хирургический корпус). Оба здания, являющиеся памятниками архитектуры, были построены в начале XIX века архитектором Жилярди.
 
У хирургического корпуса находится широко известный памятник Ф. М. Достоевскому. Отец Ф. М. Достоевского работал штаб-лекарем в Мариинской больнице и жил в расположенном рядом доме (ныне музей Ф. М. Достоевского). В 1921 г. в Москве был открыт Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза. Впоследствии научно-исследовательские институты туберкулеза были созданы и в других городах (С.-Петербург, Харьков, Краснодар, Одесса, Киев и др.).
 
В 1925 г. Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, зарегистрированный в нашей стране как БЦЖ-1. Создание специфической защиты против туберкулезной инфекции с помощью вакцины БЦЖ представлялось важной задачей. Начался период экспериментального и клинического изучения вакцины БЦЖ-1.
 
Уже через 3 года анализировался первый опыт вакцинации детей, показавший, что вакцинация безвредна, а смертность от туберкулеза среди вакцинированных детей, находящихся в окружении бактериовыделителей, меньше, чем среди невакцинированных.
 
В 1928 г. было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорожденных из очагов туберкулезной инфекции. С 1935 г. вакцинацию начали проводить в более широких масштабах и не толь¬ко в городах, но и в сельской местности.
 
Одновременно для активного выявления больных туберкулезом легких проводили флюорографические обследования населения. В результате социальных преобразований и широкого проведения противотуберкулезных мероприятий к концу 30-х годов заболеваемость и смертность от туберкулеза в стране резко уменьшились.
 
В годы Великой Отечественной войны заболеваемость туберкулезом возросла. Наркомздрав СССР определил меры по организации борьбы с туберкулезом в связи с массовой эвакуацией населения с оккупированных территорий и мобилизацией в армию врачей-фтизиатров. Эти меры предусматривали участие в противотуберкулезной деятельности врачей общей лечебной сети, расширение вакцинации новорожденных.
 
В 1943 г. Совнаркомом СССР было принято постановление «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом». Это постановление обязывало развернуть новые туберкулезные больницы, ночные санатории на предприятиях, детские сады, лесные школы. Для больных туберкулезом, работающих в оборонной промышленности, вводились специальные продовольственные карточки на лечебное питание. Была утверждена инструкция по трудоустройству больных туберкулезом. В итоге уже во время войны, с 1943 г., смертность от туберкулеза среди населения постепенно снижалась и к концу войны была ниже, чем в довоенное время.
 
Клиническое течение туберкулеза у военнослужащих было обычно тяжелым. В действующей армии осуществлялась выборочная диспансеризация личного состава армии, в том числе активное выявление туберкулеза с помощью рентгеноскопии. Во вторую половину войны получило развитие флюорографическое обследование.
 
Особенности течения, лечения и профилактики туберкулеза в Красной Армии во время войны были обобщены в специальном томе «Туберкулез легких» (1951) многотомного издания «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.». Редактором и одним из авторов этого тома был талантливый фтизиатр В. А. Равич-Щербо, возглавлявший противотуберкулезную службу Вооруженных Сил СССР.
 
В послевоенные годы противотуберкулезная служба в стране продолжала совершенствоваться. Дополнительно развертывались госпитали для больных туберкулезом инвалидов Великой Отечественной войны. Уже к началу 1948 г. число противотуберкулезных учреждений в стране превысило довоенный уровень.
 
Больные туберкулезом получали не только право на длительное бесплатное лечение, но жилищные и другие льготы. В 70—80-х годах были проведены объединение и укрепление противотуберкулезных учреждений, а также их специализация. К 1987 г. в стране насчитывалось около 1100 противотуберкулезных диспансеров. В настоящее время количество мест в туберкулезных стационарах и санаториях полностью обеспечивает госпитализацию всех нуждающихся в обследовании и лечении больных.
 
Большое внимание уделяется постоянному совершенствованию квалификации фтизиатров, а также расширению знаний по фтизиатрии врачей общей лечебной сети (терапевтов, педиатров, урологов, ортопедов и др.).
 
С середины 50-х годов вакцинация новорожденных стала обязательной в городах и в сельской местности. Вакцина БЦЖ обеспечила высокий уровень защиты детей от заболевания туберкулезом, особенно острым милиарным, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией. До 1962 г. применяли пероральный метод введения БЦЖ новорожденным и накожный — при ревакцинации. С 1962 г. для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ В 1985 г. для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ М с меньшей антигенной нагрузкой.
 
Для выявления ранних и скрыто протекающих форм туберкулеза с 1947—1948 гг. используют флюорографию. С 1961 г. в стране проводили сплошные массовые флюорографические обследования населения с целью выявления туберкулеза и другой патологии органов грудной полости.
 
Современная этиологическая терапия туберкулеза связана с открытием антибиотиков. В 1944 г. в США бактериолог С. Я. Ваксман (S. Waksman) получил первый высокоэффективный противотуберкулезный препарат — стрептомицин, оказывающий бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. За открытие стрептомицина в 1952 г. Ваксману была присуждена Нобелевская премия.
 
Стрептомицин вначале применили для лечения больных с осложненными формами туберкулеза, туберкулезом гортани, туберкулезным менингитом. Вскоре стрептомицин получил широкое применение при лечении больных туберкулезом легких. С 1954 г. в лечебную практику вошли и другие противотуберкулезные препараты — пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), тибон, препараты гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид салюзид, метазид). В конце 60-х годов для лечения больных туберкулезом были предложены другие высокоэффективные препараты — рифампицин, этамбутол.
 
За научные и практические достижения в области фтизиатрии Государственных премий удостоены Л. К. Богуш (1961), П. Г. Корнев (1965), А. Е. Рабухин (1980), Т. П. Краснобаев (1976), А. Г. Хоменко с группой ученых (1982).
 
История фтизиатрии в нашей стране связана с организацией врачебных конференций и съездов, деятельностью научных медицинских обществ фтизиатров. В 1922 г. в Петрограде состоялась конференция, которую позже стали считать I Всероссийским съездом по туберкулезу. В конференции приняли участие 113 врачей различных специальностей, представители общественных и профсоюзных организаций. Был рассмотрен широкий круг организационных и научных вопросов. Важным итогом конференции явилась выработка четких принципов борьбы с туберкулезом как государственной задачи.
 
На съезде фтизиатров страны в 1948 г. было организационно оформлено создание Всесоюзного научного общества фтизиатров. Первым председателем правления общества был избран профессор В. Л. Эйнис. С 1956 г. Всесоюзное научное общество фтизиатров (с 1992 г. — Научная медицинская ассоциация фтизиатров) состоит в Международном противотуберкулезном союзе. Он был создан по инициативе французских ученых, а также ученых и врачей из 38 стран в Париже в 1920 г. для координации усилий национальных противотуберкулезных ассоциаций и обществ.
 
На международных конференциях, организованных по инициативе Международного противотуберкулезного союза, обсуждались важнейшие вопросы борьбы с туберкулезом. Одна из конференций (XXI) состоялась в 1971 г. в Москве.
 
Международный противотуберкулезный союз поддерживает связь и сотрудничает с Всемирной организацией здравоохранения.
Большая роль в организации практической и научной деятельности фтизиатров Российской Федерации принадлежит созданному в 1956 г. Всероссийскому научному медицинскому обществу фтизиатров. Проведены 6 съездов фтизиатров России, на которых обсуждались наиболее актуальные вопросы организации противотуберкулезной службы, совершенствования профилактики, диагностики, лечения туберкулеза.
 
Основными актуальными задачами фтизиатрии в настоящее время являются мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости туберкулезом, своевременному выявлению и эффективному лечению больных туберкулезом. Эти задачи могут быть выполнены, если в проведении мероприятий по борьбе с туберкулезом будут активно участвовать все лечебно-профилактические учреждения, а также общественные организации.
 
1996