Новые технологии в лечении туберкулеза

И.Л. Цыганков,

главный внештатный специалист

 министерства здравоохранения

Самарской области по фтизиатрии,

 гл. врач Тольяттинского

противотуберкулезного диспансера.

Туберкулез, не смотря на убедительные успехи современной медицины, остается смертельно опасным заболеванием. При отсутствии лечения заразной (“открытой”) формы туберкулеза легких, 35—40 % больных  умирают в течение года, а до 70 % больных  — в течение 5—7 лет. 

Серьезной проблемой последних десятилетий является развитие лекарственной устойчивости возбудителя заболевания -  микобактерий туберкулеза (МБТ).  Особенно опасны для окружающих МБТ, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, т.е. устойчивостью к изониазиду и рифампицину – самым активным препаратам, так называемого, первого ряда противотуберкулезных препаратов (ПТП).

В настоящее время имеется три ряда ПТП. Второй ряд ПТП назначается при множественной лекарственной устойчивости МБТ к ПТП первого ряда. Третий ряд ПТП, в свою очередь, назначается при лекарственной устойчивости МБТ к ПТП второго ряда.

Вместе с тем, лечение лекарственно устойчивого туберкулеза ПТП второго и третьего рядов, является  длительным от 18 до 24 месяцев, требует ежедневного приема препаратов, не допускающего перерывов. Безусловно, как и все медикаментозные средства ПТП обладают побочными эффектами.

Не все больные туберкулезом соблюдают предписанный режим лечения. В результате нарушения режимов лечения туберкулеза, МБТ приобретают лекарственную устойчивость, вплоть до развития устойчивости к ПТП второго ряда (широкая лекарственная устойчивость МБТ) и ПТП третьего ряда (тотальная лекарственная устойчивость).

Больные лекарственно устойчивым туберкулезом при массивном бактериовыделении могут в течение года заразить опасной формой заболевания до 50 человек. В Самарской области среди зарегистрированных в 2013 г.  новых больных туберкулезом легких 14% заболели туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

Что же современная фтизиатрия может противопоставить смертельно опасным формам туберкулеза легких, в первую очередь деструктивным (т.е. с разрушением части легкого и образованием каверн), вызванных лекарственно устойчивыми МБТ, опасным не только самим больным, но и окружающим людям?  Остановить развитие туберкулеза могут хирургические методы лечения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке. Обычно консервативное лечение деструктивного  туберкулеза легких продолжают до тех пор, пока химиотерапия обеспечивает положительную динамику процесса. Прекращение положительной динамики служит основанием для обсуждения вопроса об оперативном вмешательстве. У больных с деструктивным туберкулезным поражением легких через 3 — 6 месяцев  удается стабилизировать туберкулезный процесс. Если дальнейшее консервативное лечение не гарантирует положительной динамики, проводится консультация фтизиохируга для отбора на хирургическое лечение.

В отдельных случаях проводятся неотложные операции больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Современная техника торакальной хирургии позволяет проводить не только открытые операции на легких, но и видеоассистированные операции.

Видеоассистированная торакальная хирургия ВАТХ (английская аббревиатура – VATS) является типом грудной хирургии, которая выполняется через крошечные отверстия в груди. При проведении операции методом ВАТХ врач делает небольшие разрезы и использует миниатюрную камеру (так называемый торакоскоп) и другие мелкие инструменты. Изображения с камеры передаются телевизионный монитор, руководствуясь которым врач проводит операцию. ВАТХ является направлением малотравматичных операций на органах грудной клетки. Опыт доказал, что большинство лечебных и диагностических вмешательств у больных различными заболеваниями легких может быть выполнена из очень маленьких разрезов. Восстановление при таких доступах происходит гораздо легче и быстрее, чем после операций из больших разрезов. 

Сегодня пионером и пропагандистом широкого хирургического лечения больных с открытой формой ТБ выступает НИИ Фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, который проводит как фундаментальные, так и клинические исследования для обоснования изменения стратегии лечения пациентов с деструктивным туберкулезом. Для сравнения, на данный момент в стране из категории больных, имеющих распад легочной ткани и выделяющих туберкулезные бактерии в мокроте, выздоравливает около трети пациентов. Увы, но это показатели начала 20 века, когда врачи не имели ни лекарств против туберкулеза, ни компьютерной томографии, ни рентгена, ни даже фонендоскопа. Опыт трехлетней работы в Пензенской области, где была внедрена стратегия своевременного широкого применения хирургических методов лечения, позволил повысить частоту выздоровления больных с «открытой формой» туберкулеза до 83%, а среди оперированных до 94%. 

Самарскую область 30 и 31 октября 2014 г, по приглашению ведущих специалистов по фтизиатрии региона, посетил с рабочим визитом   фтизиохирург  Дмитрий Борисович Гиллер,  зав. кафедрой фтизиопульмонологии НИИ фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего Последипломного Образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.

Д.Б. Гиллер на базе Самарского областного противотуберкулезного диспансера проконсультировал около двухсот больных деструктивными формами туберкулеза легких. В консультациях участвовали главный внештатный специалист по фтизиатрии МЗ СО Игорь Леонтьевич Цыганков и заведующий туберкулезным стационарным  отделением №1 СОКПТД им. Н.В. Постникова Юрий Васильевич Квасов.

В ходе консультаций отобрано около девяносто больных для хирургического лечения туберкулеза. Семидесяти больным рекомендовано хирургическое лечении в фтизиохирургической клинике ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в Москве в рамках оказания бесплатной высокотехнологической медицинской помощи. После успешного проведения хирургического лечения туберкулеза в Москве, прооперированные больные вернуться для долечивания в противотуберкулезные учреждения Самарской области.

Во время совместной работы Д.Б. Гиллера с руководством и специалистами Самарской областной противотуберкулезной службы разработана методология постоянного взаимодействия клиники фтизиохирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и противотуберкулезных учреждений нашей области.